Από την Κλημεντίνη Ε. Καραγεωργίου MD.,PhD , διευθύντρια του Νευρολογικού Τμήματος στο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γ. Γεννηματάς»
Η Πολλαπλή Σκλήρυνση (ΠΣ) αποτελεί επιδημία της σύγχρονης εποχής; Ένα εύλογο ερώτημα που γεννιέται τα τελευταία χρόνια με την αυξημένη εμφάνιση περιπτώσεων ΠΣ. Εντούτοις, πρόκειται για νόσο γνωστή από πολύ παλιά.
Κλινική & Διαγνωστική προσέγγιση
Η Πολλαπλή Σκλήρυνση είναι χρόνια Φλεγμονώδης Απομυελινωτική νόσος του ΚΝΣ, πολυπαραγοντική, αυτοάνοση, απρόβλεπτη στην έναρξη και την πορεία της, η εμφάνιση της οποίας εξαρτάται από παράγοντες περιβαλλοντικούς, γενετικούς, ανοσολογικούς, λοιμώξεις.
Το ιστοπαθολογικό της υπόστρωμα χαρακτηρίζεται από φλεγμονή, απομυελίνωση και εκφύλιση νευραξόνων.
Αφορά 1.000.000 ασθενείς παγκοσμίως, περί τις 400.000 στις ΗΠΑ και έως 12000 στην Ελλάδα. Εμφανίζεται κυρίως στις γυναίκες, σε αναλογία 3:1 προς τους άνδρες.
Έχει αποδειχθεί ότι ευοδωτική επίδραση στην εμφάνισή της ασκούν προηγηθείσα λοίμωξη από τον ιό Epstein Barr,το κάπνισμα, η έλλειψη βιταμίνης D, το τραύμα και το stress.
Ανάλογα με την εξέλιξή της, η νόσος διακρίνεται σε Υποτροπιάζουσα,
Δευτερογενώς προϊούσα, Πρωτοπαθώς προϊούσα και τέλος Υποτροπιάζουσα προϊούσα.
Η συχνότερα εμφανιζόμενη μορφή είναι η Υποτροπιάζουσα, που αφορά το 80%-85% όλων των περιπτώσεων. Οι μισές εξ’ αυτών θα μεταπέσουν σε Δευτερογενώς προϊούσα μορφή μετά 5-15 έτη. Η Πρωτοπαθώς προϊούσα μορφή αποτελεί το 10-15% των περιπτώσεων και η Υποτροπιάζουσα προϊούσα το 5%.
Η νόσος απαντάται συχνότερα στη Βόρεια Αμερική, τον Καναδά και την βόρεια Ευρώπη. Επικρατεί σε ηλικίες 20-30 ετών, αν κι έχει πρωτοεμφανισθεί τόσο σε παιδιά όσο και σε άτομα τρίτης ηλικίας.
Χαρακτηρίζεται από προοδευτική κλινική επιδείνωση μέσα στο χρόνο, η οποία διαπιστώνεται παράλληλα και απεικονιστικά στην ΜRI, με εμφάνιση νέων απομυελινωτικών εστιών, ατροφία του εγκεφάλου και μείωση του συνολικού του όγκου. Τελικό αποτέλεσμα είναι η αναπηρία του πάσχοντος. Ήδη από τα 3 πρώτα χρόνια της νόσου 30-50% των ασθενών εμφανίζουν γνωσιακή διαταραχή. Το 15% περπατά δύσκολα 15 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου, 20% έχουν ανάγκη υποστήριξης ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα, ενώ 30% καταλήγουν κλινήρεις 15 χρόνια μετά την διάγνωση.
Η πορεία της νόσου είναι καλύτερη για τις γυναίκες, τις νεότερες ηλικίες και τις περιπτώσεις με μονοσυμπτωματική έναρξη (πχ οπτική νευρίτιδα ή αιμωδίες).
Εντούτοις, υπάρχουν αδύνατα σημεία στη σημερινή πραγματικότητα όπως: αδυναμία έγκαιρης διάγνωσης, αδυναμία πρόληψης, έλλειψη βιολογικών δεικτών, ύπαρξη παθήσεων που μιμούνται την Πολλαπλή Σκλήρυνση.
Ως προς την αντιμετώπιση, δεν υπάρχει ριζική θεραπεία. Το εύρος των υπαρχουσών αγωγών είναι περιορισμένο και υπάρχει αδυναμία αποκατάστασης της αναπηρίας.
Θεραπευτική Αντιμετώπιση
Η υπάρχουσα σήμερα θεραπευτική αντιμετώπιση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης εμφανίζει δύο σκέλη. Στο πρώτο βρίσκονται οι από ετών εγκεκριμένες Ανοσοτροποποιητικές θεραπείες, οι οποίες διακρίνονται σε πρώτης και δεύτερης επιλογής. Πρώτης επιλογής θεωρούνται οι Ιντερφερόνες και η GA, ενώ δεύτερης είναι η Μιτοξανδρόνη, η Ναταλιζουμάμπη και η Φιγκολιμόδη. Πρόκειται για ουσίες δοκιμασμένες στο χρόνο, με γνωστό το εύρος της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειάς τους. Στο δεύτερο σκέλος βρίσκονται όλες οι νεότερες θεραπείες, ήτοι αυτές που εγκρίθηκαν την τελευταία διετία ή είναι προς έγκριση.
Σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, η αλλαγή θεραπείας από την θεραπεία πρώτης επιλογής θα πρέπει να γίνει όταν υπάρχουν:
1) Ανεπιθύμητες Ενέργειες
2) Δύο ή περισσότερες υποτροπές το χρόνο
3) Μια σοβαρή υποτροπή συνδυασμένη με πλημμελή ανάρρωση ή μόνιμη αναπηρία ή μεγάλη MRI δραστηριότητα (νέες εστίες) παρά την λήψη κορτικοειδών (Coyle P. 2008).
Για την αντιμετώπιση των προβλημάτων αυτών, καταρχήν βελτιώνονται τα υπάρχοντα θεραπευτικά μόρια IFNB & GA. Έτσι, δημιουργείται νέα συσκευασία σε φύσιγγες της IFNB-1a υποδόριας χορήγησης, νέα μορφή IFNB-1a ενδομυϊκής χορήγησης - η Πεγκυλιωμένη IFNB-1a - με στόχο την αύξηση του μέσου χρόνου ημίσειας ζωής και μείωση των ανεπιθύμητων ενεργειών, ενώ αναμένεται βελτίωση του τρόπου χορήγησης της GA.
Παράλληλα, εγκρίθηκαν καινούρια θεραπευτικά μόρια βασιζόμενα στην παθογένεια της νόσου, όπως το νέο μονοκλωνικό αντίσωμα Alemtuzumab (anti – CD 52 αντίσωμα), με μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στις υποτροπές (72%), στην μη επιδείνωση της αναπηρίας (87%) αλλά και σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Νέες παθογενετικά κατευθυνόμενες θεραπείες είναι άλλα μονοκλωνικά αντισώματα σε ανάπτυξη, όπως το anti – CD 25 αντίσωμα Daclizumab και το anti – CD 20 αντίσωμα Rituximab, με προσανατολισμό στα Β κύτταρα.
Για τον ασθενή, όμως, μία μεγάλη επιτυχία είναι η δημιουργία νέων σκευασμάτων χορηγούμενων από το στόμα, όπως η – εγκεκριμένη – Φινγκολιμόδη, με άδεια σκευάσματος 1ης επιλογής στις ΗΠΑ και 2ης επιλογής στην Ευρώπη, τα προσφάτως εγκεκριμένα σκευάσματα 1ης επιλογής Τεριφλουνομίδης και Φουμαρικού οξέος. Πρόκειται για σκευάσματα με καλή αποτελεσματικότητα, πολύ καλή ασφάλεια και κυρίως εύκολη και ανώδυνη λήψη από το στόμα, με ό,τι αυτό συνεπάγεται για την ψυχολογία και την συμμόρφωση του ασθενούς στην θεραπεία.
Γεννώνται, όμως, δύο μεγάλα ερωτήματα:
-
Θα μπορέσει η Ελλάδα, σε περίοδο οικονομικής κρίσης, να ακολουθήσει την διεθνή κούρσα των θεραπειών για την Πολλαπλή Σκλήρυνση;
-
Τι εναλλακτικές λύσεις υπάρχουν για τον πληθυσμό των σκληρυντικών ασθενών, που έχουν ανάγκη νέας θεραπείας;
Τελικά, υπάρχει μέλλον για την Πολλαπλή Σκλήρυνση;
Ασφαλώς ναι, με την βελτίωση των διαγνωστικών προσεγγίσεων, την επέλευση των νέων θεραπευτικών μορίων, την προσπάθεια αποκατάστασης των βλαβών και της αναπηρίας.
Οι μελλοντικές θεραπείες θα πρέπει να είναι περισσότερο αποτελεσματικές, πιο ασφαλείς, με νευροεπανορθωτική προσέγγιση και μακροχρόνια νευροπροστασία, για την αποφυγή της μη αναστρέψιμης αναπηρίας.
