Των Γρηγόρη Γεροτζιάφα και Χρήστου Ανδριανόπουλου*

Ο 21ος αιώνας ξεκινάει με μία γλυκόπικρη γεύση σχετικά με την εικόνα της δημόσιας υγείας. Η νίκη της ανθρωπότητας επί της ευλογιάς στις αρχές του 1980 προκάλεσε ευφορία στην παγκόσμια ιατρική κοινότητα. Ωστόσο, η εικόνα αυτή ακυρώθηκε λίγο μετά από την επιδημία του AIDS και την αδυναμία να βρεθεί εμβόλιο και θεραπεία εκρίζωσης του ιού. Η κατάρρευση της ευφορίας που καλλιεργήθηκε με τη νίκη επί της ευλογιάς ώθησε τους ιστορικούς να θέσουν ένα ερώτημα, η απάντηση του οποίου φαινόταν αυτονόητη στα τέλη του 20ού αιώνα: Πώς αντιμετωπίστηκαν ιστορικά οι επιδημίες;

Η έρευνα ανέδειξε την προβληματική σχέση ανάμεσα στα μέτρα αντιμετώπισης των επιδημιών και στις κατακτήσεις της ιατρικής έρευνας. Παρότι ο διάσημος γιατρός και ερευνητής του Pasteur, Alexandre Yersin, μνημονεύεται ως ο άνθρωπος που νίκησε τη χολέρα, η παρατήρηση σχετικά με τις μεθόδους αντιμετώπισής της αποδεικνύει ότι η επιτυχία οφειλόταν στα πρωτόκολλα αποστασιοποίησης και στην πρακτική αερισμού των εσωτερικών χώρων. Από την επιδημία της χολέρας μέχρι την ισπανική γρίπη και από την ασιατική γρίπη μέχρι τις επιδημίες στις μεγάλες ευρωπαϊκές πόλεις στον 2ο Παγκόσμιο Πόλεμο, τα πρωτόκολλα αντιμετώπισης των επιδημιών έχουν ελάχιστα τροποποιηθεί σε σχέση με την αλματώδη ανάπτυξη της ιατρικής έρευνας. Θα μπορούσαμε να πούμε ότι η αντιμετώπιση της πανδημίας του SARS-CoV-2 ακολουθεί την ίδια λογική.

Τα μέτρα αποστασιοποίησης και η ιατρική έρευνα αποτελούν και τους τρόπους αντιμετώπισης της σημερινής πανδημίας.

Τόσο στις ευρωπαϊκές όσο και στις ασιατικές χώρες ο βασικός πυλώνας αντιμετώπισης της πανδημίας, που περιλαμβάνει όλο το φάσμα των μέτρων φυσικής και κοινωνικής αποστασιοποίησης (μάσκες, lockdown κ.ά. σε εθνική κλίμακα και την ανάγκη ενίσχυσης της τριτοβάθμιας περίθαλψης), προέρχεται από την αποικιοκρατική παράδοση χωρών όπως η Γαλλία. Αναλύοντας το γαλλικό συγκεντρωτικό μοντέλο διαχείρισης της δημόσιας υγείας κατά τη διάρκεια της πανδημίας -ένα μοντέλο που εφαρμόζεται σχεδόν αυτούσιο και στην Ελλάδα- εδράζεται σε δύο παραδοσιακές πολιτικές.

Η πρώτη προέρχεται από τη δέσμευση του γαλλικού κράτους στις διεθνείς πολιτικές δημόσιας υγείας και περιγράφεται στη βιβλιογραφία με τον όρο «state humanitarian verticalism». Εκπονήθηκε για να αντιμετωπισθούν προβλήματα δημόσιας υγείας στις πρώην γαλλικές αποικίες και εφαρμόσθηκε από το 1899-1960 με στόχο την εγκαθίδρυση πολιτικών που βασίζονταν στη δωρεάν πρόσβαση στις υπηρεσίες δημόσιας υγείας.

Η δεύτερη είναι η δωρεάν και καθολική πρόσβαση του πληθυσμού στις υπηρεσίες υγείας ενσωματώνοντας υποδομές και παρεμβάσεις που σχετίζονται άμεσα ή έμμεσα με τη δημόσια υγεία (π.χ. από τα νοσοκομεία έως το δίκτυο των υπονόμων), συνδέοντας το σύστημα υγείας με αυτό της κοινωνικής προστασίας και στοχεύοντας στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού μέσα από την ελάττωση των ανισοτήτων στην πρόσβαση στις υπηρεσίες δημόσιας υγείας.

Δύο πολιτικές από το παρελθόν

Από τον συνδυασμό των δύο πολιτικών παραδόσεων προέκυψε η επιτυχής αντιμετώπιση των επιδημιών του 19ου και 20ού αιώνα.

Τα μέτρα που εισηγούνται σήμερα οι επιτροπές ειδικών και εφαρμόζονται από τις κυβερνήσεις προκύπτουν από την παράδοση του «state humanitarian verticalism»: κεντρικά σχεδιασμένη διαχείριση της κρίσης, εφαρμογή και άρση του lockdown σύμφωνα με επιδημιολογικά κριτήρια, διενέργεια διαγνωστικών tests με ενιαίο τρόπο σε εθνικό επίπεδο, η εφαρμογή προγραμμάτων κοινωνικής αποστασιοποίησης & μέσων ατομικής προστασίας,ο περιορισμός κίνησης των πολιτών κ.λπ. Οι πολιτικές που εφαρμόστηκαν για την αντιμετώπιση της επιδημίας μετά την άρση του lockdown της άνοιξης, όπως η εκτίμηση της κατάστασης ελέγχου της πανδημίας, ο εντοπισμός των εστιών αναζωπύρωσης της επιδημίας, αντιμετώπιση της επανεμφάνισης και η αντίδραση στην εκθετική φάση του δεύτερου κύματος, προέρχονται επίσης από αυτή την παράδοση.

Από την άλλη πλευρά, τα μέτρα που προέρχονται από τη δεύτερη παράδοση υγειονομικής πολιτικής είναι η αναθεώρηση του ρόλου των νοσοκομείων κατά τη διάρκεια της πανδημίας (π.χ. ο μετασχηματισμός νοσοκομείων σε κέντρα COVID-19), η εξασφάλιση διαθέσιμων αποθεμάτων υλικών ατομικής υγειονομικής προστασίας (π.χ. γάντια, μάσκες στολές κ.λπ.), η εκπόνηση και οργάνωση συστημάτων υγειονομικής επιτήρησης ικανών να ανιχνεύουν έγκαιρα νέα κρούσματα και εστίες αναζωπύρωσης της επιδημίας. Άλλα μέτρα που εντάσσονται στη δεύτερη παράδοση είναι η περιγραφή των ομάδων υψηλού κινδύνου που κατηγοριοποιούν τον πληθυσμό σε επίπεδα κινδύνου με βάση την ηλικία ή την παρουσία χρόνιων νοσημάτων και η οργάνωση επιδημιολογικών μελετών παρατήρησης για την εκτίμηση του επιπέδου ανοσοποίησης του πληθυσμού.

Σήμερα, υπό την πίεση της πανδημίας SARS-CoV-2 και με φόντο τη συρρίκνωση (έως και διάλυση) του κράτους πρόνοιας στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης δοκιμάζεται η αντοχή και η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού του «state humanitarian verticalism» και της καθολικής δωρεάν πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας. Αυτή η ανισορροπία, που πυροδοτείται από τη συρρίκνωση του ενοποιητικού ρόλου του κράτους πρόνοιας, επιδεινώνει δραματικά την κατάσταση στα ήδη εύθραυστα συστήματα υγείας στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Η ανισορροπία επιδεινώνεται επίσης, από το γεγονός ότι το κέντρο βάρους των εθνικών συστημάτων υγείας βρίσκεται κατά κύριο λόγο στην παροχή νοσοκομειακής περίθαλψης, με την πρωτοβάθμια περίθαλψη και την προληπτική ιατρική στην κοινότητα να έχουν δευτερεύοντα ρόλο.

Οι μολυσματικές ιδιότητες του SARS-CoV-2 (αερομεταδιδόμενη λόιμωξη, ανθεκτικότητα του ιού στις συνήθεις κλιματολογικές συνθήκες, υψηλή λοιμογόνος δύναμη του ιού) σε συνδυασμό με τις περιβαλλοντικές συνθήκες που βοηθούν τη διασπορά του (π.χ. θετική επίδραση της μόλυνσης του περιβάλλοντος στη διασπορά και μετάδοση του ιού) μετατρέπουν τα μεγάλα μητροπολιτικά αστικά κέντρα σε τεράστιες εστίες μετάδοσης της λοίμωξης και αναζωπύρωσης της επιδημίας. Το μέγεθος του πληθυσμού που ζει και εργάζεται σε αυτές τις περιοχές σε συνδυασμό με τα κοινωνικά του χαρακτηριστικά και την έκθεση σε περιβαλλοντικούς παράγοντες που επηρεάζουν τη διασπορά του ιού (π.χ. μόλυνση του περιβάλλοντος) εξουδετερώνουν την αποτελεσματικότητα των μέτρων κοινωνικής αποστασιοποίησης που προέρχονται από την παράδοση του «state humanitarian verticalism». Επιπλέον, η κεντρική θέση που κατέχουν τα μεγάλα μητροπολιτικά κέντρα στην παραγωγική διαδικασία και την οικονομική δραστηριότητα καθιστά ατελέσφορη έως και καταστροφική τη μακροχρόνια εφαρμογή των lockdown.

Από την άλλη πλευρά, η νόσος COVID-19 που προκαλεί ο SARS-COV-2 δεν παρουσιάζει τα τυπικά χαρακτηριστικά μιας μολυσματικής επιδημικής νόσου που αντιμετωπίζεται με την εφαρμογή των μέτρων που προκύπτουν από τη δεύτερη παράδοση υγειονομικής πολιτικής. Στις κλασικές μολυσματικές νόσους, όπως η χολέρα, η νόσος Embola, to AIDS, το Middle East respiratory syndrome coronavirus κ.λπ., η νοσηρότητα, ο κίνδυνος επιδείνωσης της νόσου, άρα και η θνητότητα, εξαρτώνται κατά κύριο λόγο από τον νοσογόνο παράγοντα και τα χαρακτηριστικά του. 

Αντιθέτως, o κίνδυνος επιδείνωσης του COVID-19 και η θνητότητα της νόσου είναι αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης δύο σημαντικών αλλά ανεξάρτητων παραγόντων: της λοίμωξης από τον ιό και της παρουσίας υποκείμενων μη μεταδιδόμενων νοσημάτων, κυρίως καρδιαγγειακές παθήσεις ή καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου (σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση, παχυσαρκία ή μεταβολικό σύνδρομο). Ενώ ο SARS-CoV-2 δυνητικά μεταδίδεται στο σύνολο του πληθυσμού, τα παραπάνω μη μεταδιδόμενα χρόνια νοσήματα παρουσιάζουν ανομοιογενή επίπτωση στον συνολικό πληθυσμό, με μεγαλύτερη συχνότητα σε πληθυσμιακές ομάδες που έχουν συγκεκριμένα κοινωνικά χαρακτηριστικά και που προσδιορίζονται από τις κοινωνικές και οικονομικές ανισότητες των μεγαλουπόλεων. Δεδομένης της συρρίκνωσης του κράτους πρόνοιας, οι πληθυσμοί που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο να νοσήσουν βαριά έχουν περιορισμένη πρόσβαση σε υπηρεσίες δημόσιας υγείας και πρωτοβάθμιας περίθαλψης και κατά συνέπεια χρήζουν ενδονοσοκομειακής περίθαλψης κατά την επιδείνωση της νόσου. Τα χαρακτηριστικά της COVID-19 και των πληθυσμιακών ομάδων που βρίσκονται σε κίνδυνο επιδείνωσης της νόσου καθιστούν δυσλειτουργική έως αναποτελεσματική την εφαρμογή των μέτρων που προέρχονται από τη δεύτερη παράδοση αντιμετώπισης των επιδημιών.

Το τρίτο μοντέλο

Οι ανεπάρκειες των δύο παραδοσιακών πολιτικών δημόσιας υγείας να ελέγξουν την επιδημία και να αντιμετωπίσουν τους ασθενείς που πάσχουν από σοβαρό COVID-19 σε ενδονοσοκομειακό επίπεδο, εάν συνδυαστούν με τις εκρηκτικές οικονομικές και κοινωνικές αντιθέσεις που προκαλεί η πανδημία οδηγούν μοιραία είτε σε αδιέξοδο είτε στην αναζήτηση ενός τρίτου μοντέλου αντιμετώπισης που προέρχεται από την ενσωμάτωση των τεχνολογικών καινοτομιών και των επιτευγμάτων της ιατρικής έρευνας.

Το τρίτο μοντέλο συγκροτείται:

1. Από τη δημιουργία και διάθεση αποτελεσματικών και ασφαλών εμβολίων που θα προκαλέσουν την παθητική ανοσοποίηση των πληθυσμών.
2. Από πραγματοποίηση εργαστηριακών tests ακριβείας για τη διάγνωση και ιχνηλάτηση της λοίμωξης (SARS-CoV-2) καθώς και την ανάδειξη βιοδεικτών για την εκτίμηση του κινδύνου επιδείνωσης της νόσου COVID-19.
3. Την ανάπτυξη θεραπευτικών στρατηγικών που περιλαμβάνουν πολλαπλούς φαρμακευτικούς παράγοντες που στοχεύουν τόσο στην εξουδετέρωση του SARS-CoV-2 όσο και στην καταστολή των αμυντικών μηχανισμών του οργανισμού που οδηγούν στην επιδείνωση του COVID-19.
4. Την ανάπτυξη μεθόδων εκτίμησης κινδύνου (risk assessment models) επιδείνωσης της νόσου και παρακολούθησης της αποτελεσματικότητας των θεραπειών ώστε να ασκείται εξατομικευμένη διαγνωστική και θεραπευτική ιατρική.
5. Την ενσωμάτωση της τεχνολογίας της artificial intelligence and machine learning που θα βοηθήσει στην έγκαιρη ανίχνευση και διάγνωση της λοίμωξης, στην εκτίμηση της βαρύτητας και του κίνδυνου επιδείνωσης της νόσου, στην έγκαιρη χορήγηση και παρακολούθηση της θεραπείας, στην ανίχνευση επαφών των ατόμων που μολύνθηκαν με τον SARS-CoV-2, στην ανάπτυξη και βελτίωση φαρμάκων και εμβολίων, στη μείωση του φόρτου εργασίας του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού.
6. Την ενσωμάτωση τεχνολογιών eHealth και τηλεϊατρικής που θα συνεισφέρουν στην ανάπτυξη δικτύου πρωτοβάθμιας περίθαλψης ενσωματωμένου στις κοινότητες των περιοχών όπου η διασπορά του SARS-CoV-2 είναι σημαντική και ο κίνδυνος εκδήλωσης σοβαρού COVID-19 είναι μεγάλος. 
7. Την ένταξη τεχνολογιών τηλεκπαίδευσης ώστε να εξασφαλιστεί η μετάδοση της κωδικοποιημένης γνώσης και των επιτευγμάτων της ιατρικής επιστήμης το συντομότερο δυνατό σε όλα τα επίπεδα, από τους γενικούς ιατρούς έως τους ειδικούς, προκειμένου να εφαρμόσουν αυτήν τη στρατηγική στην υπηρεσία της κοινότητας.

Τα στοιχεία που συγκροτούν το 3ο μοντέλο διαχείρισης της δημόσιας υγείας και αντιμετώπισης της πανδημίας είναι διαθέσιμα, καθώς μέσα στους 12 μήνες από την εκδήλωση της πανδημίας η κινητοποίηση της παγκόσμιας επιστημονικής και ιατρικής κοινότητας οδήγησε σε εκρηκτική παραγωγή γνώσης και τεχνολογίας. H ανθρωπότητα ετοιμάζεται για πρώτη φορά να αντιμετωπίσει μια πανδημία χρησιμοποιώντας τα τεχνολογικά επιτεύγματα της ιατρικής έρευνας. Η ένταση και η διάρκεια της επιδημίας και ο κίνδυνος για την υγεία και τη ζωή των λαών επιβάλλουν στις πολιτικές ηγεσίες να ενσωματώσουν τάχιστα και αυτό το μοντέλο στη διαχείριση της επιδημίας και να εργασθούν συντονισμένα για την ταχεία εφαρμογή του τριπτύχου που περιλαμβάνει την Προληψη, την Ανίχνευση και την Εγκαιρη Αντιμετώπιση.

*Ο Γρηγόρης Γεροτζιάφας είναι καθηγητής Αιματολογίας του πανεπιστημίου Σορβόννης, Παρίσι, Δ/ντης Κέντρου Θρόμβωσης νοσοκομείου Tenon & του ερευνητικού τμήματος INSERM U938, επιστημονικός σύμβουλος του ομίλου Metropolitan & Υγεία, και ο Χρήστος Ανδριανόπουλος είναι ιστορικός, διδάκτωρ του πανεπιστημίου Σορβόννης στο Παρίσι.