Ο τομέας της ανοσοθεραπείας αποτελεί τα τελευταία χρόνια το κύριο πεδίο στο οποίο επικεντρώνεται η έρευνα για την ανάπτυξη νέων καινοτόμων θεραπειών στην αντιμετώπιση του καρκίνου. Βασισμένη στην «εκμετάλλευση» του τρόπου δράσης των μονοκλονικών αντισωμάτων, τα οποία προάγουν την ικανότητα του ίδιου του οργανισμού να καταπολεμήσει τον καρκίνο, η παγκόσμια φαρμακοβιομηχανία επενδύει στην ανάπτυξη βιολογικών παραγόντων προκειμένου να καλύψει θεραπευτικά κενά στον τομέα των νεοπλασιών, όπως είναι και ο ουροθηλιακός καρκίνος, ευρύτερα γνωστός και ως καρκίνος της ουροδόχου κύστεως.
Ειδικά για την αντιμετώπιση της μεταστατικής μορφής της εν λόγω νόσου η μοναδική μέχρι πρόσφατα επιλογή ήταν η χημειοθεραπεία ή η βέλτιστη υποστηρικτική αγωγή, για ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών που δεν είναι κατάλληλοι να λάβουν χημειοθεραπεία.
Ο καρκίνος του ουροθηλίου αποτελεί την 9η συχνότερη μορφή καρκίνου διεθνώς. Μόνο το 2012 καταγράφηκαν 430 χιλιάδες νέα κρούσματα, ενώ οι θάνατοι αγγίζουν ετησίως περίπου τις 165 χιλιάδες, παγκοσμίως. Οι άνδρες έχουν τρεις φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν την κακοήθεια από τις γυναίκες, ενώ η νόσος είναι τρεις φορές πιο συχνή στις ανεπτυγμένες χώρες. Οι γυναίκες, ωστόσο, έχουν υψηλότερη πιθανότητα από τους άνδρες να διαγνωσθούν εξαρχής με διηθητική νόσο (85% έναντι 51%) και επιπλέον σε αυτές καθυστερεί περισσότερο η διάγνωση του νεοπλάσματος.
Οι περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου της ουροδόχου κύστης διαγιγνώσκονται σε πρώιμο στάδιο, αλλά η νόσος χαρακτηρίζεται από υψηλά ποσοστά υποτροπής και εξέλιξης. Ο μεταστατικός ουροθηλιακός καρκίνος, δε, συνοδεύεται από κακή πρόγνωση και μέχρι πρόσφατα υπήρχαν εξαιρετικά περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές για τους ασθενείς αυτούς. Την εικόνα αυτή φαίνεται να αλλάζουν οι ανοσοθεραπείες.
Πρόσφατα, στο οπλοστάσιο των ογκολόγων κατά του καρκινώματος προστέθηκε το atezolizumab, το οποίο έλαβε πράσινο φως από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή για τη θεραπεία ατόμων με τοπικώς προχωρημένο ή μεταστατικό ουροθηλιακό καρκίνο μετά από προηγούμενη χημειοθεραπεία που περιέχει πλατίνη ή ασθενών που θεωρούνται ακατάλληλοι για σισπλατίνη.
Οι ταχύτατες εξελίξεις στο νέο αυτό πεδίο αναλύθηκαν σε αρκετές συνεδρίες του φετινού Πανευρωπαϊκού Ογκολογικού Συνεδρίου της ESMO, που διεξήχθη στη Μαδρίτη. Για τις εξελίξεις στο συγκεκριμένο πεδίο, ομάδα Ελλήνων δημοσιογράφων συνομίλησε με τον Ignacio Duran, του Τμήματος Ογκολογίας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Virgen del Rocio, του Ιντιστούτου Βιοϊατρικής της Σεβίλλης, ο οποίος ανέδειξε τη σημασία των νέων θεραπειών, αλλά και την ανάγκη για αναγνώριση των ασθενών που θα επωφεληθούν από αυτές.
Ο κ. Duran χαρακτήρισε ως εντυπωσιακές τις εξελίξεις των τελευταίων ετών όσον αφορά την εν λόγω ασθένεια, καθώς τα τελευταία 25 χρόνια δεν είχε παρατηρηθεί σημαντική βελτίωση τη συνολική επιβίωση των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης. «Τώρα γινόμαστε μάρτυρες της ανακάλυψης διαφορετικών ενώσεων που εμφανίζουν πολλά υποσχόμενα δεδομένα. Έχουμε εντυπωσιακά και ενθαρρυντικά δεδομένα και είμαι σίγουρος ότι στα επόμενα χρόνια θα δούμε μια αλλαγή στα θεραπευτικά αποτελέσματα της νόσου».
Σχετικά με την κλινική αξία της ανοσοθεραπείας, αναφέρει ότι η μία πλευρά αφορά τους ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο της ουροδόχου κύστεως, οι οποίοι συνήθως έχουν προχωρημένη νόσο, αφορά κυρίως σε ηλικιωμένους άνδρες, με βεβαρυμμένο ιατρικό ιστορικό και συνοσηρότητες. Έτσι, η θεραπεία που θα χορηγηθεί θα πρέπει ιδανικά να μην είναι τοξική και η ανοσοθεραπεία είναι μια θεραπεία που γενικώς είναι καλώς ανεκτή. Αυτό είναι ένα πλεονέκτημά της.
Μια άλλη θετική πλευρά αφορά το ποσοστό των ασθενών που επωφελούνται από την ανοσοθεραπεία και που εκτιμώνται, γύρω στο 20% με 25%. «Θα πείτε, δεν είναι πολλοί, αλλά θα σας απαντήσω ότι αυτοί που επωφελούνται από την ανοσοθεραπεία επωφελούνται μακροπρόθεσμα. Έχουν, δηλαδή, ανταποκρίσεις μακράς διάρκειας και έχουν μακροπρόθεσμη συνολική επιβίωση, αποτελέσματα που δεν είχαμε δει στο παρελθόν, με τη χημειοθεραπεία».
Ο κ. Duran σημειώνει ότι δεν μπορούμε να πούμε πως υπάρχουν σημαντικές διαφορές σήμερα ανάμεσα στις υπάρχουσες θεραπείες.
«Έχουμε πέντε φάρμακα, δύο από αυτά, το pembrolizumab, είναι «αντί-PD-1», στοχεύουν δηλαδή τον υποδοχέα, ενώ τα άλλα τρία, το atezolizumab, το durvalumab και το avelumab, είναι «αντί-PDL-1», οπότε στοχεύουν τον προσδέτη (σ.σ. τρία εξαυτών των φαρμάκων έχουν λάβε έγκριση κυκλοφορίας από τον Ε.Μ.Α.: το atezolizumab, το pembrolizumab και το nivolumab). Συνεπώς, έχουν διαφορετικό μηχανισμό δράσης, αλλά δεν είναι ακόμα σαφές το κατά πόσο το γεγονός αυτό τα διαφοροποιεί κλινικά. Είναι, νομίζω, ακόμα νωρίς, ειδικά αν αναλογιστούμε ότι έχουμε μόλις δύο κλινικές μελέτες φάσεις ΙΙΙ, που παρουσιάστηκαν και στο ESMO. Τα διαθέσιμα δεδομένα δεν μας επιτρέπουν ακόμη να πούμε με βεβαιότητα ότι η α’ θεραπεία είναι διαφορετική από τη β’ ή η γ’ θεραπεία από τη δ’».
Όσον αφορά τις παρενέργειες, όπως έχει διαπιστωθεί μέχρι στιγμής, τα περισσότερα φάρμακα στο πεδίο της ανοσοθεραπείας είναι καλά ανεκτά. Στην παρουσίαση του στη διάρκεια του ESMO ο κ. Duran, ανέφερε ότι το στην πλειοψηφία των ασθενών που εμφανίζονται ανεπιθύμητες ενέργειες, αυτές είναι καλώς διαχειρίσιμες. Υπάρχει ένα ποσοστό ασθενών, περίπου 20%, που μπορεί να παρουσιάσει πιο σοβαρές παρενέργειες και ιδιαιτέρως ένα 10% αυτού του πληθυσμού παρουσιάζει σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες βαθμού 3-4. Πρέπει να αναφέρουμε ότι κάποιες από αυτές τις στρατηγικές που αναπτύχθηκαν πρόσφατα, μπορούν να είναι τοξικές.
Είναι γεγονός ότι οι νέες θεραπείες είναι αρκετά ακριβές και η λογική που πρέπει να διέπει τη διαδικασία χορήγησης, έγκειται στη σχέση «το σωστό φάρμακο στον κατάλληλο ασθενή». «Πιστεύω ότι είναι υποχρεωτικό οι εθνικές αρχές να καθίσουν στο ίδιο τραπέζι με τη φαρμακοβιομηχανία και να καταλήξουν σε συμφωνία. Αυτή η συμφωνία μπορεί να περιλάβει μερικές στρατηγικές επιμερισμού του κινδύνου (risk-sharing). Δεν πιστεύω ότι όλα τα δημόσια συστήματα υγείας μπορούν να αντεπεξέλθουν στο κόστος της χορήγησης των ανοσοθεραπειών σε όλους. H Ελλάδα έχει δημόσιο σύστημα υγείας, όπως και εμείς, και η ανοσοθεραπεία είναι ακριβή. Οπότε είμαστε αναγκασμένοι να καθίσουμε και να καταλήξουμε σε κάποιου είδους συνεργασία ώστε να μπορέσουμε να προσφέρουμε τις θεραπείες αυτές, που μπορούν να είναι ιδιαιτέρως επωφελείς για κάποιους ασθενείς. (Αλλά δεν μπορούμε να τα συνταγογραφήσουμε σε όλους στις τωρινές τους τιμές)», υποστηρίζει συγκεκριμένα ο κ. Duran.
Κλείνοντας ο καθηγητής σημείωσε ότι οι επόμενες εξελίξεις που πιθανόν να δούμε νωρίτερα ενδεχομένως και από αυτά που αφορούν στις συνδυαστικές θεραπείες, θα είναι τα δεδομένα βιοδεικτών, για την επιλογή των ασθενών. Βέβαια, είναι ένα περίπλοκο σημείο, γιατί προφανώς διαχωρίζει τους ασθενείς. «Αλλά νομίζω ότι σύντομα θα έχουμε δεδομένα και εκείνους τους δείκτες που θα μας βοηθήσουν να επιλέξουμε εκείνους τους όγκους που είναι πιθανόν να απαντήσουν στην ανοσοθεραπεία και οι υπόλοιποι θα αντιμετωπίζονται με τις συμβατικές θεραπείες. Έρχεται σύντομα μια δημοσίευση για την IMvigor 211, στην οποία παρουσιάζονται δεδομένα από μια ανάλυση του φορτίου της μετάλλαξης των όγκων και αυτό αποτελεί ισχυρό σημάδι. Ελπίζουμε, λοιπόν, πως στα επόμενα 2 χρόνια θα έχουμε κάποιο στοιχείο που θα μας επιτρέψει να ξεχωρίσουμε τους ασθενείς που πιθανώς θα ανταποκριθούν σε αυτές τις θεραπείες», ανέφερε.
