Του Γιώργου Σακκά
Η ανάγκη έγκαιρης έναρξης της θεραπείας και η συνεχής παρακολούθησης των ασθενών, αναδείχθηκαν για μια ακόμη φορά ως τα σημεία – κλειδιά για την ορθή διαχείριση των ατόμων που πάσχουν από Πολλαπλή Σκλήρυνση στο πρόσφατο ευρωπαϊκό συνέδριο ECTRIMS που έγινε στη Στοκχόλμη. Οι συγκεκριμένες διαπιστώσεις αφορούν ιδιαίτερα τους ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με την πλέον ύπουλη και επικίνδυνη μορφή της νόσου της Πρωτοπαθώς Προϊούσας ΠΣ που εντοπίζεται στο 10%-15% των ασθενών στη διάγνωση.
Στο φετινό συνέδριο υπήρξε ιδιαίτερη αναφορά για την ανάγκη αφενός παρακολούθησης των ασθενών ώστε ακόμη και αν δεν είναι έντονα εμφανής η νόσο κατά την κλινική εξέταση να διαπιστώνεται αν εξελίσσεται, αφετέρου ή έναρξη από νωρίς χορήγησης φαρμάκων ώστε να καθυστερεί η εξέλιξη της και ειδικότερα τα συμπτώματά της. Προκειμένου να γίνεται εφικτή η σταθερή παρακολούθηση των ασθενών, μπορεί ν χρησιμοποιηθούν οι δυνατότητες της τεχνολογίας μέσω απλών διαδικασιών όπως η ειδική εφαρμογή σε ένα κινητό.
Υπάρχουν τέσσερις τύποι Πολλαπλής Σκλήρυνσης (ΠΣ), όπου η εξέλιξη της αναπηρίας καθώς και η εμφάνιση των υποτροπών είναι απρόβλεπτη. Συγκεκριμένα:
- Υποτροπιάζουσα Διαλείπουσα ΠΣ όπου έχει εντοπιστεί στο 85% των ασθενών στη διάγνωση
- Δευτερογενώς Προϊούσα ΠΣΣ όπου σε βάθος χρόνου, η πλειοψηφία των ασθενών θα μεταβούν σε αυτή παρουσιάζοντας συνεχή εξέλιξη της αναπηρίας με ή χωρίς υποτροπές
- Πρωτοπαθώς Προϊούσα ΠΣ που εντοπίζεται στο 10% των ασθενών στη διάγνωση
- Προϊούσα Υποτροπιάζουσα ΠΣ που εντοπίζεται στο 5% των ασθενών στη διάγνωση
Σημειώνεται πως ως υποτροπή χαρακτηρίζονται τα επεισόδια νευρολογικών συμπτωμάτων τα οποία διευκρινίζονται ως εξής:
- Εμφάνιση νέων η επιδεινωμένων συμπτωμάτων που διαρκούν 24 – 48 ώρες που θα μπορούσαν να αποδοθούν στην δραστηριότητα της νόσου
- Εμφανίζονται τουλάχιστον 30 ημέρες μετά από οποιοδήποτε προηγούμενο επεισόδιο.
- Συμβαίνουν απουσία μιας μόλυνσης ή πυρετού
Στο πλαίσιο του συνεδρίου παρουσιάστηκαν δεδομένα για ένα από τα πλέον πρόσφατα φάρμακα ocrelizumab, τα οποία έδειξαν ότι η από νωρίς έναρξη και συνέχιση της θεραπείας μείωσε την εξέλιξη της αναπηρίας στους ασθενείς. Ειδικότερα αναφέρθηκε ότι:
- Μειώθηκε κατά 42% ο κίνδυνος, να χρειαστούν οι ασθενείς με πρωτοπαθώς προϊούσα πολλαπλή σκλήρυνση (ΠΠΠΣ), αναπηρικό καροτσάκι μετά από 6,5 έτη θεραπείας με ocrelizumab σε σύγκριση με ασθενείς που ξεκίνησαν θεραπεία με ocrelizumab αργότερα
- το 87% των ασθενών με μη επαρκή ανταπόκριση στην προηγούμενη θεραπεία δεν είχε ενδείξεις ενεργότητας της νόσου ένα χρόνο μετά την αλλαγή σε θεραπεία με ocrelizumab,σύμφωνα με την ενδιάμεση ανάλυση της μελέτης ανοικτής επισήμανσης φάσης ΙΙΙβ.
- Tα νέα δεδομένα ασφαλείας, που αντιπροσωπεύουν 4.611 ασθενείς συνεχίζουν να καταδεικνύουν ένα σταθερό και ευνοϊκό προφίλ οφέλους-κινδύνου του φαρμάκου για τους ασθενείς. Να σημειωθεί ότι, τα νέα δεδομένα από 267 κυήσεις σε ασθενείς με ΠΣ που συμμετείχαν σε κλινικές μελέτες με ocrelizumab δεν υποδηλώνουν αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων εκβάσεων κύησης.
Θα πρέπει να τονίζουμε ότι πρόσβαση στη συγκεκριμένη θεραπεία αναμένεται να έχουν σύντομα και οι Έλληνες ασθενείς που πάσχουν από τη συγκεκριμένη μορφή Πολλαπλής Σκλήρυνσης, καθώς πριν από λίγες η Επιτροπής Αξιολόγησης και Αποζημίωσης Φαρμάκων Ανθρώπινης Χρήσης ενέκρινε την αποζημίωση του φαρμάκου ocrelizumab. Πρόκειται δε για την πρώτη και μοναδική εγκεκριμένη στην Ε.Ε φαρμακευτική αγωγή που χαρακτηρίζεται ως «τροποποιητική αγωγή» για την πρώιμη πρωτοπαθώς προϊούσα πολλαπλή σκλήρυνση, ενώ αποτελεί και μια νέα επιλογή θεραπείας για άτομα με υποτροπιάζουσες μορφές πολλαπλής σκλήρυνσης με ενεργό νόσο.
Να σημειωθεί ότι το εν λόγω φάρμακο στο οποίο μια περιορισμένη κατηγορία ασθενών το λαμβάνει ήδη μέσω ειδικής διαδικασίας, για να μπορέσουν οι έλληνες γιατροί να το συνταγογραφήσουν θα πρέπει να περάσει και από ένα ακόμη στάδιο, που είναι η διαπραγμάτευση ανάμεσα στη φαρμακευτική εταιρεία και το Υπουργείο Υγείας (μέσω της Επιτροπής Διαπραγμάτευσης) ώστε να συμφωνηθεί η τιμή στην οποία και θα αποζημιώνεται. Βέβαια ο ασθενής από την πλευρά του δεν θα πληρώνει τίποτα.
Οι γιατροί για να συνταγογραφήσουν το ocrelizumab ακολουθούν το θεραπευτικό πρωτόκολλο για την «Πολλαπλή Σκλήρυνση με κυρίως Υποτροπιάζουσα ή Διαλείπουσα πορεία» το οποίο έχει ήδη αναρτηθεί στο Σύστημα Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης από το τέλος Ιουλίου. To ocrelizumab το οποίο χορηγείται με ενδοφλέβια έγχυση κάθε έξι μήνες χωρίς την απαίτηση διενέργειας ειδικών εξετάσεων μεταξύ των δόσεων, είναι η μοναδική θεραπεία που \ ενδείκνυται για ασθενείς με στοιχεία ενεργότητας στον απεικονιστικό έλεγχο. Σημειώνεται ότι η συγκεκριμένη μορφή της νόσου αποτελεί την πιο καταστροφική μορφή της νόσου, με τη μεγαλύτερη ακάλυπτη θεραπευτική ανάγκη.
Η πολλαπλή σκλήρυνση είναι μια νόσος που εξελίσσεται, ακόμη κι όταν η κλινική εξέταση ή η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου δεν δείχνουν αλλαγές. Είναι μάλιστα όχι μόνο σιωπηλή αλλά και "ύπουλη" νόσος, αφού τα συμπτώματα μπορεί να επιδεινώνονται κάποιες φορές τόσο σταδιακά, που και ο ίδιος ο ασθενής να μην το αντιλαμβάνεται. "Ανεξάρτητα από τις υποτροπές, η νόσος εξακολουθεί να είναι ενεργή και οι βλάβες συνεχίζονται στους ιστούς. Δυστυχώς, για να εκφραστούν αυτές κλινικά μεσολαβεί ένα διάστημα, αφού το νευρικό μας σύστημα έχει τους δικούς του αντιρροπιστικούς μηχανισμούς που τις κρύβουν", εξηγεί ο Νικόλαος Γρηγοριάδης, Καθηγητής Νευρολογίας Α.Π.Θ. και Διευθυντής του Κέντρου Πολλαπλής Σκλήρυνσης στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ που συμμετείχε στο ECTRIMS. Αυτή η κρυφή προοδευτικότητα, που στο πλαίσιο μιας εξέτασης δεν είναι πάντα εύκολο να διαπιστωθεί αποτελεί βασικό πρόβλημα στην παρακολούθηση της νόσου, όπως εξηγεί ο καθηγητής.
Στο ίδιο συμπέρασμα κατέληξε και η συζήτηση στο δορυφορικό συμπόσιο που εγινε στο πλαίσιο του ECTRIMs με τίτλο "MS: Time to swift our focus" στην οποία συμμετείχαν τρεις κορυφαίοι ειδικοί στον τομέα της νευρολογίας, ο Ashish Atreja, από την Ιατρική Σχολή Icahn του Νοσοκομείου του Όρους Σινά στις ΗΠΑ, ο Helmut Butzkueven, από το Πανεπιστήμιο Monash στην Αυστραλία και η Jiwon Oh, από το Πανεπιστήμιο του Τορόντο στον Καναδά. Οι τρεις ειδικοί ανέλυσαν το πώς οι περιορισμοί στα διαγνωστικά μέσα σήμερα μπορεί να καθυστερήσουν την ένταξη ενός νέου ασθενούς σε θεραπευτικό πρωτόκολλο το οποίο θα μπορούσε να επιβραδύνει σημαντικά την εξέλιξη της νόσου. Αυτό που επισήμαναν επίσης είναι πως φυσιολογική γήρανση του οργανισμού δυσκολεύει την παρακολούθηση της προοδευτικότητας της νόσου σε ορισμένες περιπτώσεις.
“Στην πολλαπλή σκλήρυνση υπάρχει το στοιχείο της προοδευτικότητας που εκδηλώνεται υπό ορισμένες συνθήκες. Κάποιες φορές, η κρυφή προοδευτικότητα της νόσου, που στο πλαίσιο της κλινικής εξέτασης μπορεί να μην διαπιστωθεί με τα μέσα που διαθέτουμε. Τα ψηφιακά μέσα παρακολούθησης της νόσου μπορεί να δώσουν καλύτερη εικόνα και να συμβάλουν στην έγκαιρη έναρξη της θεραπείας, κάτι πολύ σημαντικό για την εξέλιξη της πορείας τους ασθενούς", συμπληρώνει ο κ. Γρηγοριάδης.
Στο πλαίσιο του συνεδρίου έλαβε χώρα επίσης και το δορυφορικό συμπόσιο με θέμα "Harnessing the Digital health revolution". Εκεί ο Robert Bernel, διευθυντής νευρολόγος στο Mellen Center για την Πολλαπλή Σκλήρυνση στο Οχάιο των ΗΠΑ, επεσήμανε ότι «χρειάζεται να στραφούμε σε επιλογές πιο έγκαιρης διάγνωσης και παρακολούθησης της προόδου της νόσου, ώστε ο ασθενής να λαμβάνει τις πολύ αποτελεσματικές θεραπείες που υπάρχουν σήμερα όσο το δυνατό νωρίτερα, αντί να περιμένουμε να δούμε σε κλινικό επίπεδο την εξέλιξη της νόσου του. Πιστεύω ότι οι εφαρμογές ψηφιακής ιατρικής, digital health apps, έχουν ουσιαστικό ρόλο στην παρακολούθηση των συμπτωμάτων και την καταγραφή της εξέλιξης της πολλαπλής σκλήρυνσης. Όταν παρακολουθείς τον ασθενή κάθε έξι μήνες έχεις μόνο μια στιγμιαία εικόνα της κλινικής του κατάστασης και είναι πραγματική πρόκληση να εκτιμήσεις εάν υπάρχει ή όχι εξέλιξη στη νόσο. Αν όμως μπορούσαμε να έχουμε δεδομένα από την καθημερινότητά του, τα οποία θα συγκεντρώνονται σε πολύ πιο σταθερή βάση και πιο συχνά, θα μπορούσαμε να προσδιορίσουμε την εξέλιξη. Επίσης σημαντικό θέμα είναι και η χρήση εργαλείων (digital health apps) για να ωθούν το ασθενή να 0ασχολείται πιο ενεργά με τη νόσο του. Θέλουμε να έχει λόγο στη θεραπεία του και την εξέλιξη της υγείας του. Και ίσως οι εφαρμογές αυτές τον ενδυναμώνουν, τον βοηθούν να νιώθει ότι έχει μεγαλύτερο έλεγχο στην πάθηση».
