Στην Ανθή Αγγελοπούλου

Για τον σημαντικό κίνδυνο εμφάνισης φλεβικής θρομβοεμβολής στους ογκολογικούς ασθενείς καθώς και για τη σημαντική αύξηση εξ αυτού τού κόστους των δαπανών υγείας μάς μιλά ο πρόεδρος της Ένωσης Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδος (ΕΟΠΕ), επιστημονικός υπεύθυνος, Ογκολογικού Τμήματος Βιοκλινικής, παθολόγος-ογκολόγος Ιωάννης Μπουκοβίνας.

Η Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσος (ΦΘΝ) ή Φλεβική Θρομβοεμβολή αποτελεί μια συνηθισμένη επιπλοκή σε ασθενείς με καρκίνο; Δηλαδή αν κάποιος πάσχει από καρκίνο, έχει μεγαλύτερη πιθανότητα να πάθει εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση;

«Πράγματι, οι ασθενείς με καρκίνο βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για εμφάνιση της ΦΘΝ από τον γενικό πληθυσμό. Πρώτος ο Γάλλος γιατρός Armand Trousseau ήταν αυτός που περιέγραψε στα μέσα του 19ου αιώνα τη συσχέτιση της Φλεβικής Θρομβοεμβολικής Νόσου με τον καρκίνο και έκτοτε επιβεβαιώνεται από πλήθος μελετών. Λόγω της εμφάνισης του καρκίνου, σε πολλές περιπτώσεις το αίμα των ασθενών παρουσιάζει υπερπηκτικότητα, δηλαδή μια αυξημένη τάση να πήζει και να δημιουργεί θρόμβους. Ενώ, και οι θεραπευτικές προσεγγίσεις για την αντιμετώπιση της κακοήθειας όπως χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, χειρουργικές επεμβάσεις κ.λπ. προκαλούν βλάβη στα αγγειακά τοιχώματα και με αυτόν τον τρόπο μπορούν να συνεισφέρουν στην αύξηση κινδύνου για θρόμβωση. Τέλος, πολλοί από τους ασθενείς λόγω της κακοήθειας ή ενδεχόμενου χειρουργείου παραμένουν σε ακινησία για μεγάλα χρονικά διαστήματα και τότε ένας επιπλέον κίνδυνος προστίθεται, η συσσώρευση του αίματος στις φλέβες κυρίως των κάτω άκρων. Σαν συνέπεια όλων αυτών, σύμφωνα με βιβλιογραφία, ο κίνδυνος φλεβικής θρόμβωσης σε πάσχοντες από καρκίνο είναι 4 με 6,5 φορές υψηλότερος σε σχέση με τους μη πάσχοντες».

Τι ποσοστό ασθενών κινδυνεύει να πάθει θρόμβωση;

«Όπως προκύπτει από μελέτες, 1 στους 5 ογκολογικούς ασθενείς πρόκειται να επηρεαστεί από τη θρόμβωση κατά τη διάρκεια της πορείας της νόσου του. Σημαντικός όμως είναι και ο κίνδυνος υποτροπής σε αυτούς τους ασθενείς, αφού διατρέχουν τριπλάσιο κίνδυνο να έχουν και άλλο επεισόδιο θρόμβωσης μετά το αρχικό, σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό». 

Ποιοι τύποι καρκίνου σχετίζονται με υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης της Φλεβικής Θρομβοεμβολικής Νόσου;

«Τόσο ο τύπος όσο και το στάδιο του καρκίνου αλλά και η αγωγή που δίδεται στον κάθε ασθενή μπορούν να επηρεάσουν την εμφάνιση της Φλεβικής Θρόμβωσης. Οι ασθενείς που νοσούν από καρκίνο στο πάγκρεας, στον στόμαχο, στους πνεύμονες, στις ωοθήκες ή στην ουροδόχο κύστη διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για εμφάνιση θρόμβωσης, ενώ αν ο καρκίνος είναι σε προχωρημένο ή μεταστατικό στάδιο ο κίνδυνος αυξάνεται».

Η Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσος είναι τελικά μία από τις σημαντικότερες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας στους ογκολογικούς ασθενείς;

«Δυστυχώς, η Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσος αποτελεί τη 2η αιτία θανάτου στους ογκολογικούς ασθενείς μετά την κακοήθεια. Είναι όμως και ανεξάρτητος επιβαρυντικός παράγοντας, αφού πρόκειται για μια επιπλοκή που μπορεί να περιπλέξει τα πράγματα και να έχει αντίκτυπο στην πρόγνωση και στην εξέλιξη της κύριας νόσου, στον σχεδιασμό της ογκολογικής θεραπείας αλλά και στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Πρέπει επίσης να συνυπολογιστεί πως και η ΦΘΝ έχει επιπλοκές, με συνηθέστερη το Μετα-Θρομβωτικό Σύνδρομο (ΜΘΣ), καθώς σε 5 χρόνια από την εμφάνιση φλεβικής θρόμβωσης 30% των ασθενών αναμένεται να αναπτύξει ΜΘΣ». 

Ποιοι είναι οι βασικοί παράγοντες που επηρεάζουν την πιθανότητα εμφάνισης θρόμβου αίματος σε έναν ασθενή με καρκίνο;

«Επιπροσθέτως των παραγόντων που σχετίζονται με κάποιους τύπους καρκίνου, στην αύξηση της πιθανότητας για εμφάνιση της Φλεβικής θρόμβωσης συνεισφέρουν και άλλοι παράγοντες, που σχετίζονται τόσο με την ογκολογική θεραπεία αλλά και τον ίδιο τον ασθενή, όπως είναι το ιστορικό θρόμβωσης, η προχωρημένη ηλικία, η παχυσαρκία, η παρατεταμένη ακινησία, καθώς επίσης και οι πιθανές συνυπάρχουσες παθήσεις». 

Η Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσος (ΦΘΕ) στους ογκολογικούς ασθενείς επιφέρει μεγαλύτερες οικονομικές επιπτώσεις στο σύστημα υγείας;

«Πέραν της επιβάρυνσης του ασθενούς με επιπλέον κλινικό και συναισθηματικό φορτίο, η διαχείριση της ίδιας της Φλεβικής Θρομβοεμβολικής Νόσου και των επιπλοκών της όπως το Μετα-Θρομβωτικό Σύνδρομο (ΜΘΣ) καθώς και η αυξημένη πιθανότητα υποτροπής σίγουρα επιφέρουν και στο σύστημα υγείας οικονομικές συνέπειες, αν συνυπολογίσουμε τις επιπλέον μέρες νοσηλείας, τις εξετάσεις, τα κόστη της φαρμακευτικής αγωγής εντός και εκτός του νοσοκομείου αλλά και τον χρόνο του ιατρικού και του νοσηλευτικού προσωπικού. Αν και δεν υπάρχουν στοιχεία ειδικά για την Ελλάδα, ανατρέχοντας κανείς στη σχετική βιβλιογραφία θα δει σε μελέτες από τις Ηνωμένες Πολιτείες ότι οι ασθενείς με καρκίνο και ΦΘΝ έχουν 3 φορές περισσότερες νοσηλείες ανεξαρτήτως αιτίας με μέση διάρκεια περίπου 10 ημέρες έναντι 3 ημερών νοσηλείας κατά μέσο όρο ανά ασθενή χωρίς θρόμβωση. Το μέσο κόστος ανά ασθενή με καρκίνο και θρόμβωση είναι συνολικά υψηλότερο και ανέρχεται σε 21,299 δολ. έναντι 7,459 δολ. που δαπανώνται για ασθενή με καρκίνο αλλά χωρίς θρόμβωση, ενώ για τις νοσηλείες του δαπανώνται 53,660 δολ. έναντι 34,232 δολ. για τη διαχείρισή του εκτός νοσοκομείου και συνολικά 74,959 δολ. έναντι 41,691 δολ. αντίστοιχα. Σε μια άλλη μελέτη του 2013, η εμφάνιση θρόμβωσης σε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα ήταν ανεξάρτητος παράγοντας αύξησης του κόστους των υπηρεσιών υγείας κατά 39,5%, ενώ σε παλαιότερη μελέτη αναφέρεται ότι οι υποτροπές της θρόμβωσης και το Μετα-Θρομβωτικό Σύνδρομο αυξάνουν συνολικά το κόστος διαχείρισης αυτών των ασθενών κατά 21% και 30% αντίστοιχα».

Η χημειοθεραπεία και η χειρουργική επέμβαση μπορεί να οδηγήσουν σε θρόμβωση;

«Πράγματι, το είδος της ογκολογικής θεραπείας που θα επιλεγεί, όπως κάποιες χημειοθεραπείες ή η ακτινοθεραπεία, αλλά και οι χειρουργικές επεμβάσεις που πιθανώς να υποβληθούν οι ασθενείς, παρόλο που είναι απαραίτητες για τη μάχη με τον καρκίνο, είναι παράγοντες που αυξάνουν ταυτόχρονα και τον κίνδυνο για θρόμβωση».

Τα θεραπευτικά πρωτόκολλα και οι κατευθυντήριες οδηγίες συμπεριλαμβάνουν τη Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσο (ΦΘΕ) στους ογκολογικούς ασθενείς;

«Αναγνωρίζοντας την ισχυρή συσχέτιση του καρκίνου με τη ΦΘΕ όλοι οι διεθνείς οργανισμοί που εκδίδουν κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία και τη φροντίδα του ογκολογικού ασθενούς όπως τα American Society of Clinical Oncology (ASCO), National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO) κ.ά., συμπεριλαμβάνουν σε κάθε έκδοσή τους ειδικό ένθετο για τη διαχείριση της σχετιζόμενης με τον καρκίνο Θρόμβωσης. Σε επίπεδο χώρας η έκδοση των θεραπευτικών πρωτοκόλλων από την Εταιρεία Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδας συμπεριλαμβάνει ξεχωριστές οδηγίες για τη διαχείριση του ογκολογικού ασθενούς σχετικά με τη ΦΘΝ».

Ποιες ειδικότητες ιατρών αναλαμβάνουν τη διαχείριση της νόσου;

«Ο τρόπος με τον οποίο η ΦΘΕ συνδέεται με τον καρκίνο είναι πολύπλοκος και πολυπαραγοντικός. Ωστόσο, σε κάποιες περιπτώσεις χρειάζεται η συνεργασία του ογκολόγου με άλλους ειδικούς για τον καθορισμό της βέλτιστης διαχείρισης του ογκολογικού ασθενούς. Συνηθίζεται η συνεργασία σε ογκολογικά συμβούλια μεταξύ παθολόγων - ογκολόγων, χειρουργών, ακτινοθεραπευτών, καρδιολόγων κ.λπ. προκειμένου να επιλεχθεί η καταλληλότερη αγωγή για τον ασθενή».

Έγκαιρη διάγνωση και πρόληψη
Οι εξελίξεις της θεραπείας έχουν συμπεριλάβει και τη θεραπεία της θρόμβωσης σε ασθενείς με καρκίνο;

«Η σχετιζόμενη με τον καρκίνο Θρόμβωση σήμερα αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά, αφού μπορεί να θεραπευτεί όταν διαγνωστεί εγκαίρως αλλά και να προληφθεί. Για τη διαχείριση του ασθενούς και την επιλογή της κατάλληλης εξατομικευμένης αντιπηκτικής αγωγής πρέπει να ληφθούν πολλοί παράγοντες υπόψη. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να εκτιμάται για κάθε ασθενή ο κίνδυνος που διατρέχει για αιμορραγία, το στάδιο που βρίσκεται -αν για παράδειγμα βρίσκεται σε χημειοθεραπεία ή είναι σε ύφεση- καθώς και η νεφρική και η ηπατική του λειτουργία. Χρειάζεται επίσης να συνεκτιμηθεί η πιθανότητα αλληλεπίδρασης των αντιπηκτικών φαρμάκων με τα χημειοθεραπευτικά ή υποστηρικτικά φάρμακα που λαμβάνει για τον καρκίνο ή με τα φάρμακα που του έχουν χορηγηθεί για άλλη συνυπάρχουσα πάθηση».