Ο ρόλος των διαβιβαστών στη μετάδοση των λοιμωδών νοσημάτων παγκοσμίως

Της Ανθής Αγγελοπούλου

Στον ρόλο των διαβιβαστών στην μετάδοση των λοιμωδών νοσημάτων σε όλο τον κόσμο, στην διασυνοριακή εξάπλωση τους, στην ανάγκη λήψης μέτρων πρόληψης και στην σημασία επαρκής ενημέρωσης των ταξιδιωτών, αναφέρθηκε ο ομότιμος καθηγητής Παθολογίας και Λοιμωδών Νοσημάτων του ΕΚΠΑ κος Γεώργιος Σαρόγλου  κατά τη διάρκεια διάλεξης του Ινστιτούτου Δημόσιας Υγείας του Αμερικανικού Κολεγίου Ελλάδος, με θέμα «Αναδυόμενα Λοιμώδη Νοσήματα από Διαβιβαστές, στην Ευρώπη και τον Κόσμο».

Ορισμένες κατηγορίες εντόμων αποτελούν τον βασικότερο παράγοντα εξάπλωσης της πλειοψηφίας των λοιμωδών νοσημάτων. Οι διαβιβαστές είναι οι μικροοργανισμοί που όταν μολυνθούν από ένα παθογόνο αίτιο, όπως είναι οι ιοί, μπορούν να το μεταφέρουν (διαβιβάσουν) σε ζώα ή στον άνθρωπο με ένα απλό «τσίμπημα». Στις περιπτώσεις αυτές, στις οποίες παρεμβάλλονται οι διαβιβαστές για την εξάπλωση λοιμωδών αιτιών, δεν ισχύουν πλέον οι προϋποθέσεις της άμεσης αλληλεπίδρασης μεταξύ των ιών και του ανθρώπινου οργανισμού και οι ενδεδειγμένοι τρόπο αντιμετώπισης της εμφάνισης πανδημίας δεν είναι η απευθείας εξάλειψη του ιού, αλλά η εξόντωση των διαβιβαστών και η προφύλαξη από αυτούς.

Αξίζει να σημειωθεί ότι το 17% του συνόλου των λοιμωδών νοσημάτων παγκοσμίως οφείλονται σε μετάδοση από διαβιβαστές, καθιστώντας περισσότερο από το 50% του παγκόσμιου πληθυσμού εκτεθειμένο σε κίνδυνο μόλυνσης. Κάθε χρόνο καταγράφονται περισσότερα από 1 δισεκατομμύριο κρούσματα και πάνω από 700.000 θάνατοι. Όπως είναι αναμενόμενο, οι λιγότερο ανεπτυγμένες χώρες σε τροπικές και υποτροπικές περιοχές του πλανήτη είναι και πιο προσβεβλημένες από λοιμώδη νοσήματα που μεταδίδονται με διαβιβαστές, εξαιτίας των δυσμενών συνθηκών διαβίωσης και των μη επαρκών υπηρεσιών δημόσιας υγείας.

Το φαινόμενο της μεταφοράς των παθογόνων αιτίων μέσω διαβιβαστών είναι παλιό

Την περίοδο μεταξύ 1940-1960, με την ανακάλυψη και την χρήση των συνθετικών εντομοκτόνων (DDD), οι συντονισμένες προσπάθειες των παγκόσμιων φορέων υγείας κατάφεραν να εφαρμόσουν εντατικά προγράμματα καταπολέμησης των διαβιβαστών και να επιτύχουν τον έλεγχο και την εξάλειψη της εμφάνισης των λοιμωδών νοσημάτων που μεταφέρουν. Μετά την 20ετή εφαρμογή των προγραμμάτων αυτών όμως, τα λοιμώδη νοσήματα έκαναν και πάλι την εμφάνιση τους στον παγκόσμιο πληθυσμό, κάτι το οποίο αποδίδεται σε 3 λόγους:

• Την ανάπτυξη αντοχής των διαβιβαστών στα εντομοκτόνα
• Το φαινόμενο της παγκοσμιοποίησης όπως εκφράζεται μέσα από την αύξηση των ταξιδιών, την ανάπτυξη του διεθνούς εμπορίου και τα συνεχώς αυξανόμενα κύματα μετανάστευσης, έχει συμβάλλει στην μεταφορά διαβιβαστών, με συνέπεια την εξάπλωση των λοιμωδών νοσημάτων πέρα των τροπικών περιοχών
• Οι αλλαγές στην χρήση της γης εξαιτίας της αστικοποίησης της ζωής σε όλο τον πλανήτη αλλά και των περιβαλλοντικών αλλαγών, μετέφεραν τα παθογόνα αίτια και τους διαβιβαστές τους από το φυσικό τους περιβάλλον που ήταν οι τροπικές δασικές περιοχές, στις πόλεις και κυρίως σε χώρες με χαμηλούς οικονομικούς πόρους

Οι βασικοί εκπρόσωποι των διαβιβαστών είναι τα κουνούπια, οι σκνίπες και οι κρότωνες (τσιμπούρια).

Κουνούπια
Τα κουνούπια χωρίζονται σε κατηγορίες, η κάθε μια από τις οποίες σχετίζεται με την μεταφορά πολλών και διαφορετικών ιών:

• Το κοινό «αστικό» κουνούπι (Culex) που πολλαπλασιάζεται ταχύτατα και μεταδίδει τον πυρετό από ιό Δυτικού Νείλου, την εγκεφαλίτιδα του St.Louis κ.α.
• Το ανωφελές κουνούπι (Anopheles) που προτιμά καθαρά νερά για να εναποθέσει τα αυγά του, «τσιμπάει» από το σούρουπο ως το χάραμα καθ’ολη τη διάρκεια της νύχτας και είναι ο διαβιβαστής της ελονοσίας, κρούσματα της οποίας καταγράφονται κάθε χρόνο και στην Ελλάδα.
• Το κουνούπι «τίγρης» (Aedes), που έχει κάνει την εμφάνιση του στην χώρα μας μετά το 2003, μεταδίδει τον Δάγκειο πυρετό, τον ιό Zika, τον ιό Chikungunya και τον Κίτρινο πυρετό, «τσιμπάει» καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας και συναντάται σε υψόμετρο χαμηλότερο των 1.500 μέτρων

Σκνίπες: Μεταφέρουν τον ιό της λεϊσμανίασης που εμφανίζεται και στην χώρα μας.

Κρότωνες: Μεταφέρουν τον αιμορραγικό πυρετό Crimean-Congo, την νόσο Lyme, την εγκεφαλίτιδα Κεντρικής Ευρώπης κ.α.

Ελονοσία
Η μετάδοση της συνεχίζεται με σημαντική επιθετικότητα, απειλώντας το 50% του παγκόσμιου πληθυσμού αφού ενδημεί σε 109 χώρες, σύμφωνα με στοιχεία του 2015. Μια χώρα χαρακτηρίζεται ως ενδημική για κάποιο λοιμώδες νόσημα εφόσον έχουν καταγραφεί τουλάχιστον 3 κρούσματα εγχώριας μετάδοσης για 3 συνεχόμενα έτη. Το 1974 η Ελλάδα χαρακτηρίστηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) ως «χώρα ελεύθερη ελονοσίας» μετά από εντατικό πρόγραμμα αντιμετώπισης της στο διάστημα 1946-1970. Έκτοτε, η Ελλάδα συμπεριλαμβάνεται στην λίστα με τις ενδημικές χώρες του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νόσων (CDC Yellow Book) η οποία συνοδεύεται από ταξιδιωτικές οδηγίες πρόληψης για την επίσκεψη σε αυτές, καθώς έχουν καταγραφεί από 20 έως 110 εισαγόμενα κρούσματα ετησίως για τα έτη 2009-2017, κυρίως λόγω των μεταναστών από ενδημικές χώρες. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον όμως έχει το γεγονός ότι στο ίδιο χρονικό διάστημα καταγράφονται και κρούσματα εγχώριας μετάδοσης, δηλαδή σε άτομα που δεν είχαν ταξιδέψει προς και από ενδημικές χώρες, αλλά ενδεχομένως είχαν προσβληθεί από τον ιό μέσω διαβιβαστή, ο οποίος υπάρχει και στην Ελλάδα. Η εγχώρια μετάδοση αποτελεί ένα εθνικό πρόβλημα με διεθνές όμως ενδιαφέρον και αντίκτυπο.

Μία «σύγχρονη» μορφή της νόσου, η εμφάνιση της οποίας οφείλεται εξ ολοκλήρου στον διαβιβαστή της, είναι η «ελονοσία αεροδρομίων». Το ανωφελές κουνούπι έχει την ικανότητα να πετάξει σε απόσταση 2-4χλμ. Για τον λόγο αυτό, όταν οι «μολυσμένοι» διαβιβαστές μεταφερθούν από ενδημικές χώρες σε μη ενδημικές μέσω των αεροπλάνων, συχνά εμφανίζονται κρούσματα της νόσου σε κατοίκους των περιοχών γύρω από τα αεροδρόμια. Λόγω της ύπαρξης του κινδύνου επανεγκατάστασης της ελονοσίας, οι Αρχές στη χώρα μας πρέπει να κάνουν επαρκή έλεγχο στους μετανάστες από ενδημικές χώρες και θεραπεία όσων μεταφέρουν τον ιό. Σημαντικός σύμμαχος είναι πλέον το διαγνωστικό τεστ για την ελονοσία (RTD) που επιταχύνει την διαδικασία.

Δάγκειος πυρετός – Ιός Zika – Ιός Chikungunya

Το κουνούπι «τίγρης» είναι ο διαβιβαστής των λοιμωδών νοσημάτων που, εκτός από τον Δάγκειο πυρετό που είχε κρούσματα και στην χώρα μας από τον περασμένο αιώνα, είναι υπαίτια για πολύ μεγάλες επιδημίες μετά το 2005 σε όλο τον κόσμο. Το εμπόριο ελαστικών και επίπλων από την Ν.Α. Ασία συνέβαλλε σημαντικά στην μεταφορά του διαβιβαστή και συνεπώς των ιών που μεταφέρει, σε όλο τον κόσμο.

Ο Δάγκειος πυρετός και η νόσος Chikungunya έχουν ως κοινό χαρακτηριστικό ότι στο μεγαλύτερο ποσοστό των κρουσμάτων τους είναι ασυμπτωματικοί, ενώ από το 2011 περισσότερες από 100 χώρες παγκοσμίως έχουν χαρακτηριστεί ως ενδημικές, κυρίως στην Κεντρική και Νότια Αμερική, στην Αφρική και στην Νοτιοανατολική Ασία. Οι επιδημίες όμως δεν συμβαίνουν μόνο στις μη αναπτυσσόμενες χώρες. Και στην Ευρώπη έχουν καταγραφεί επιδημίες από εγχώρια μετάδοση, με πιο χαρακτηριστικές την περίπτωση του Δάγκειου πυρετού στην Μαδέρα το 2012-2013 με 2.200 κρούσματα και της νόσου Chikungunya στην Ιταλία με 205 περιστατικά το 2007 και περίπου 360 περιστατικά το 2017.

Η διαφορά του ιού Zika είναι ότι η μετάδοση του γίνεται όχι μόνο μέσω του μολυσμένου διαβιβαστή, αλλά και μέσω σεξουαλικής επαφής, καθώς και με κάθετη μετάδοση από την έγκυο μητέρα στο έμβρυο που κυοφορεί. Επίσης, οι επιπλοκές της νόσου είναι αρκετές πιο σοβαρές, αφού αφορούν συγγενείς ανωμαλίες του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος και μικροκεφαλία στα μωρά που γεννιούνται με τον ιό. Ο ιός εξαπλώθηκε σε πολύ γοργούς ρυθμούς με την εμφάνιση επιδημιών στην Γαλλική Πολυνησία το 2007 και μεταξύ 2013-2014, στην Βραζιλία το 2015 μετά την εισαγωγή του ιού στη χώρα κατά την διάρκεια του Παγκόσμιου Κυπέλλου Ποδοσφαίρου έναν χρόνο νωρίτερα και στο Μαϊάμι το 2016, ενώ καταγράφηκε και ταχεία εξάπλωση του στα νησιά της Καραϊβικής και της Ν.Α. Ασία.

Η αλλαγή του κύκλου μετάδοσης των συγκεκριμένων νοσημάτων αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα της αστικοποίησής τους λόγω μετακίνησης των παθογόνων αιτίων και των διαβιβαστών στις πόλεις. Η νόσος Chikungunya όπως και ο ιός Zika εμφανίστηκαν για πρώτη φορά στην Ουγκάντα και σε ζώα των τροπικών δασών. Με την διαβιβαστική διαδικασία οι ιοί έκαναν διασπορά με επιδημικές τάσεις σε τουριστικές περιοχές με αυξημένη επισκεψιμότητα.

Προληπτικά μέτρα

Σύμφωνα με τον καθηγητή συνιστάται ο ψεκασμός των ρούχων με ειδικά εντομοαπωθητικά, ενώ στο δέρμα συστήνεται να περιέχεται το συστατικό DEET σε ποσοστό μεγαλύτερο του 20%. Επίσης, συνιστάται η χρήση κουνουπιέρας στο κρεβάτι και σιτών στα παράθυρα και τις πόρτες, καθώς και η απεντόμωση Μάρτιο και Απρίλιο, κυρίως σε περιοχές με έλη και τρεχούμενα νερά, αλλά και η χρήση air-condition στους κλειστούς χώρους. Επιπλέον, είναι απαραίτητη η σωστή ενημέρωση των ταξιδιωτών προς τροπικούς προορισμούς που ενδεχομένως να υπάρχει ενδημία κάποιου νοσήματος. Πριν από το ταξίδι πρέπει να ενημερώνονται από τις ιστοσελίδες του ΚΕΕΛΠΝΟ και του CDC για τις συνθήκες που επικρατούν στον προορισμό τους και για τα προληπτικά μέτρα που πρέπει να ακολουθήσουν, όπως τι εμβόλια πρέπει να κάνουν, τι φάρμακα να έχουν μαζί τους κ.α.